El TDAH en Puerto Rico

¿Qué sabemos acerca del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en Puerto Rico?

Mis colegas y yo, del Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta y del Centro Universitario de Servicios y Estudios Psicológicos (CUSEP) de la Universidad de Puerto Rico, hemos publicado una serie de estudios que presentan un cuadro muy completo del TDAH en niños puertorriqueños. Estos trabajos se resumen brevemente a continuación. Entendemos que los estudios tienen implicaciones importantes en el campo de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta condición en nuestro país.

Primera parte

Los siguientes hallazgos surgen de los estudios epidemiológicos con muestras representativas de niños y adolescentes puertorriqueños de 4 a 17 años de edad.

Características del TDAH (ver artículo con más detalle).

  • Prevalencia. El 7.5% de los niños en la población general de Puerto Rico y el 26.2% en la población médico indigente en tratamiento cualifica para el diagnóstico de TDAH.
  • Nivel socioeconómico. El TDAH no está asociado al ingreso familiar ni a la educación, estado civil o percepción de pobreza de los padres.
  • Factores asociados a los padres de niños con el TDAH. Los padres informan: historial de síntomas del TDAH en la niñez; depresión; haber sido expulsado de la escuela, arrestado o convicto; estrés familiar asociado a la crianza del niño; calidad pobre de la relación con hijo y prácticas negativas de disciplina.
  • Correlatos del TDAH en niños. El género (varón); la edad (menores); el tratamiento por nacimiento prematuro; los problemas del habla-lenguaje, de salud y al dormir; y los servicios recibidos en la escuela, aumentan el riesgo de que el niño presente el trastorno.
  • Comorbilidad. El hecho de presentar el TDAH aumenta en forma significativa la probabilidad de tener uno o más diagnósticos. El por ciento de niños con el TDAH y trastornos de conducta negativista desafiante, de ansiedad y depresivos es de 13.18%, 38.89%, 24.43% y 9.27%, respectivamente. La comorbilidad del TDAH con trastornos de conducta (13%) es más baja que en otros países o grupos étnicos (30 a 50%), lo que pudiera atribuirse a la calidad de la relación familiar y apoyo social de las familias puertorriqueñas. Este punto requiere mucha más investigación.
  • Impedimento global. Los niños con el TDAH está más afectados y esto no puede atribuirse a comorbilidad con otros trastornos o al hecho de estar en tratamiento.

Diferencias por Género (ver artículo en PDF con más detalle).

  • El TDAH es 2.3 veces más frecuente en varones.
  • Con una excepción, los niños y niñas con el diagnóstico presentan factores de riesgo y patrones de comorbilidad similares.
  • La excepción: los varones con el TDAH tienen una probabilidad 11.3 veces mayor que las niñas de ser suspendidos o expulsados de la escuela.
  • Los varones del tipo combinado presentan mayor comorbilidad con trastornos depresivos que las niñas con este tipo del TDAH.
  • Las niñas del tipo inatento presentan mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad que los varones con este tipo del TDAH.

Utilización de Servicios de Salud Mental

En la Isla, solamente 1 de cada 4 niños recibe algún tipo de tratamiento psicosocial (p.ej., tratamiento individual o familiar) y solamente el 7.2 % recibe tratamiento con algún medicamento (Bauermeister, 2005a; Bauermeister y col., 2003). Véase artículo de “Medication treatment of ADHD Latino/Hispanic Children ” y el artículo de “Stimulant and Psychosocial Treatment of ADHD in Latino/Hispanic Children”. En el área metropolitana de San Juan, alrededor de la mitad de los niños recibe algún tratamiento psicosocial y 1 de cada 5 recibe farmacoterapia (Bird y col.,2008). Las niñas con la condición reciben menos tratamiento con medicamentos que los varones. Véase artículo de Bird y col., 2008: “Longitudinal mental health service and medication use for ADHD among Puerto Rican youth in two contexts”.

Persistencia del TDAH

Este es el primer estudio que evalúa la persistencia del TDAH y del TDAH No Especificado (NOS por sus siglas en inglés) en muestras probabilísticas y representativas de la población, utilizando los criterios diagnósticos del DSM-IV en todas las fases de la investigación.

Estudiamos, en un período de tres años, niños puertorriqueños de 5 a 13 años que residían en diferentes contextos (área metropolitana de San Juan, Puerto Rico y sur del Bronx, Nueva York, Estados Unidos). Asignamos el diagnóstico del TDAH-NOS a los niños que cumplían con los criterios del TDAH en el DSM-IV excepto: (a) edad de inicio o (b) 6 o más síntomas en cada dimensión (específicamente presentaban de 3 a 5 síntomas de inatención o de hiperactividad-impulsividad). Resumo a continuación los hallazgos.

I. Persistencia Global a Corto Plazo.

TDAH. Cuando el resultado (outcome) se define como presencia del TDAH o del TDAH-NOS, la tasa mediana de persistencia global para el TDAH fue 50%. En comparación con aquéllos que no tenían el diagnóstico, los niños con el TDAH al empezar el estudio (Fase 1) tenían un riesgo 14 veces mayor de tener el diagnóstico del TDAH o del TDAH-NOS en la Fase 2 o 3. Cuando la definición de resultado se restringía al TDAH únicamente, la tasa mediana de persistencia fue 37%.

TDAH-NOS. Para este diagnóstico la mediana de la tasa de persistencia fue 30% cuando el resultado se definía como presencia del TDAH o del TDAH-NOS y 8% si el resultado era solamente presencia del TDAH. Los niños con el diagnóstico de TDAH-NOS tenían un riesgo 6 veces mayor de presentar el TDAH o el TDAH-NOS.

Implicaciones. Los clínicos, educadores y padres deben prestar atención a niños con un historial de TDAH que continúan presentando problemas de atención y/o de hiperactividad-impulsividad, aunque no cumplan con todos los criterios diagnósticos del trastorno.

La tasa global de persistencia fue menor de lo que se encuentra en estudios longitudinales con muestras clínicas que tienden a ser más homogéneas en cuanto a la severidad del diagnóstico. Este resultado invita a reflexionar si al hablar del TDAH estamos olvidando que hay diferencias en las características y factores de riesgo entre los niños con un TDAH severo y los que son representativos de la población general, los cuales tienen diferentes niveles de severidad. Al olvidar que la mayoría de las investigaciones usan muestras clínicas, al educar acerca del TDAH podríamos estar desinformando a los padres, educadores y otros profesionales y transmitiendo información que es válida para aquellos que asisten a tratamiento pero que no describe necesariamente al niño típico con TDAH.

II. Influencia del Contexto, Género, Edad e Implicaciones

Para poder estudiar plenamente la persistencia del trastorno y su expresión sintomática, definimos el resultado final (outcome) en términos de la presencia del diagnóstico del TDAH o del TDAH-NOS.

Contexto y género. No encontramos que el contexto o el género afectara la tasa de persistencia del TDAH o del TDAH-NOS 2 años después. Los resultados para la variable contextual nos sorprendió. Anticipábamos que la tasa de persistencia en el Bronx sería mayor que en Puerto Rico toda vez que las familias en esta última comunidad están expuestas a menos factores de riesgo para el desarrollo disfuncional de los niños.

Edad de los niños al empezar el estudio. La edad de los niños con el TDAH-NOS afectó el resultado. La tasa de persistencia del TDAH-NOS para los niños que al empezar el estudio tenían de 10 a 13 años de edad fue mayor que para los niños que tenían de 5 a 10 años (Tabla 2). Hicimos análisis adicionales para entender este hallazgo. Encontramos que los niños mayores que cumplieron con los criterios diagnósticos del TDAH excepto el de edad de inicio, fueron los que estaban en mayor riesgo de continuar presentando el TDAH-NOS.

Implicaciones. La persistencia a corto plazo del TDAH o del TDAH-NOS en niños del mismo grupo étnico (puertorriqueño) no se expresa en forma diferente en contextos y género diferentes.

Los resultados apoyan las investigaciones que han cuestionado la utilidad clínica y validez del criterio diagnóstico de edad de inicio (antes de los 7 años) de los síntomas del TDAH y que sugieren que este criterio debe ser elevado a una edad mayor (por ejemplo, de 12 a 16 años).

La tasa de persistencia del TDAH puede subestimarse en los estudios longitudinales que solamente miden el síndrome completo del TDAH. Los niños que con el tiempo dejan de cumplir con todos los criterios del trastorno no necesariamente están en remisión y pueden estar en necesidad de tratamiento. Es necesario revisar los criterios diagnósticos del TDAH en el DSM 5 de forma tal que correspondan al desarrollo del niño, adolescente o adulto.

La categoría diagnóstica del TDAH-NOS necesita ser revisada y definida con mayor precisión en el DSM-5. Los criterios utilizados en nuestro estudio podrían usarse para operacionalizar el síndrome de TDAH-NOS con un mayor grado de especificada.( Bauermeister, J.J., Bird, H. R., Shrout, P.E., Chávez, L., Ramírez, R., & Canino, G. (2011). Short-term persistence of DSM-IV ADHD diagnosis: Influence of context, age, and gender).

Segunda parte

Los siguientes hallazgos surgen de los estudios clínicos diseñados para comparar el tipo combinado y el tipo inatento del TDAH (Véase “Bauermeister, J.J., Matos, M., Reina, G., Salas, C.C., Martínez, J.V., Cumba, E., & Barkley, R.A. (2005). Comparison of the DSM-IV combined and inattentive types of ADHD in a school-based sample of Latino/Hispanic children”; “Bauermeister, J.J., Barkley, R.A., Martínez, J.V., Cumba, E., Ramírez, R. R., Reina, G., Matos, M., & Salas, C.C. (2005) Time estimation and performance on reproduction tasks in subtypes of children with attention deficit hyperactivity disorder; ” “Bauermeister, J. J., Barkley, R. A., Bauermeister, J. A., Martínez, J.V., & McBurnett, K. (2012) Validity of the Sluggish Cognitive Tempo, inattention, and hyperactivity dimensions: Neuropsychological and psychosocial correlates” y “Bauermeister, J.J. &, Barkley, R.A. (2012). New findings on Sluggish Cognitive Tempo: The other attention disorder”.

Similitud Tipo Inatento y Tipo Combinado

  • Impedimento en la capacidad neuropsicológica para reproducir duración del tiempo.
  • Dificultades en las funciones ejecutivas, tales como inhibición o control de interferencias y memoria de trabajo no verbal.
  • Funcionamiento intelectual y educativo (lectura, matemáticas y ortografía) menor

Diferencias entre Tipo Inatento y Tipo Combinado

Los niños con el tipo inatento:

  • Presentan síntomas de inatención más tarde en el desarrollo
  • Presentan un tempo cognitivo lento
  • Son menos dados a la acción
  • Son más autocontrolados en interacciones sociales
  • Presentan menos problemas de conducta
  • Sus madres informan un grado menor de estrés familiar asociado a la crianza
  • Presentan un grado menor de impedimento global

El Tempo Cognitivo Lento como un problema de atención diferente.

Este estudio examina la validez neuropsicológica y psicosocial de los síntomas de tempo cognitivo lento (TCL: confundido, soñar despierto, mirada en blanco, lento o poco activo ) y de TDAH definidos en el DSM-IV (inatención, hiperactividad) en niños puertorriqueños de 6 a 11 años de edad.

Hallazgos.

  • Estos conjuntos de síntomas representan dimensiones sintomáticas independientes.
  • Inatención es la dimensión más estrechamente relacionada a procesos neuropsicológicos (funciones ejecutivas, aprendizaje verbal-memoria, velocidad en el procesamiento de información); al aprovechamiento académico (lectura, matemática); y a variables psicosociales (destrezas sociales , conducta observada). Inatención también está asociada a conductas de manifestación interna (retraimiento, quejas somáticas, ansiedad-depresión).
  • Hiperactividad es la dimensión más estrechamente asociada con conductas de manifestación externa (conducta agresiva, conducta delincuente).
  • Tempo Cognitivo Lento no está asociado a funciones ejecutivas, memoria o velocidad en el procesamiento de información. TCL está asociado a destrezas matemáticas y conductas de manifestación interna.
  • Este patrón de relaciones se mantiene al controlar la variable de cociente intelectual de los participantes.

Implicaciones, puntos de discusión y futuras investigaciones.

  • Inatención, hiperactividad y TCL se agrupan en dimensiones sintomatológicas independientes y tienen características neuropsicológicas y psicosociales destacadamente diferentes.
  • La relación tan robusta de inatención con variables como las aquí estudiadas explica por qué el subtipo inatento y el subtipo combinado del TDAH (que comparten síntomas de inatención) no parecen diferenciarse consistentemente como subtipos diferentes.
  • Teóricamente, podemos identificar niños caracterizados sólo por inatención, hiperactividad o TCL, o por una combinación de estos grupos de síntomas.
  • Desde una perspectiva de disfunción, los hallazgos sugieren que la inatención es la característica medular del TDAH. Esta hipótesis da pie a las siguientes propuestas nosológicas:
      • TDA (influenciada por el DSM-III), con o sin hiperactividad-impulsividad o TCL (o ambos).
      • Dimensional tal como Lahey y Willcut (2010) han recomendado para el DSM-5, pero con modificaciones. Requeriría x número o más de síntomas de inatención para establecer el diagnóstico, con modificadores o indicadores numéricos para indicar la presencia de síntomas significativos de hiperactividad-impulsividad y TCL.
      • TCL como un trastorno atencional diferente al TDAH, pero comórbido con éste. En un análisis reciente, el Dr. Russell Barkley señala que la investigación futura debe examinar si el TCL es un trastorno asociado a divagar o apartar los pensamientos de los asuntos ante sí (“mind wandering”), al grado de respuesta a estimulación/nivel de alerta o a los componentes de enfoque o estabilización de la atención.

Confío que este trabajo estimule la discusión clínica e investigación científica sobre el TCL.

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